Мария Петрова

Студентка

Осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы гиперемированы, на их фоне ярко-розовая мелкоточечная сыпь, не сливается между собой со сгущением в естественных складках кожи, преимущественно располагающаяся на боковых частях туловища, сгибательных поверхностях рук, внутренних поверхностях ног.
Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, гиперемированы, без налётов.
Язык обложен белым налётом.
Результаты осмотра и локальный статус смотри в разделе «Другие исследования»


Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
Дыхание везикулярное, без хрипов.


Пальпация

Живот мягкий, безболезненный.
Увеличены переднешейные лимфоузлы


Неврологический статус

Всесторонне ориентирован правильно. Чувствительность и движения в полном объёме. Ассиметрии нет. Речь не нарушена.


Показатели

Т = 38,7 °С
АД = 100/60 мм рт.ст.
ЧСС = 115 уд./мин
ЧДД = 26/мин
sPO2 = 99%
Рост: 110 см
Вес: 20 кг

Пациент

Ребёнок 5 лет, посещает детский сад. Заболел 2 дня назад. Со слов матери в садике был контакт с ребёнком, который заболел ангиной. Участковым педиатром направлен в стационар. Поступает в сопровождении матери.


Цель

Провести обследование, поставить диагноз, назначить лечение.

Day 08

Day 08

Общий анализ крови


Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
RBC
Эритроциты, 10 клеток в 12 степени на 1 литр (1012/л)
4,0
4,0-5,0
3,5-4,7
HBG
Гемоглобин, грамм на 1 литр (г/л)
135
130-170
120-150
HCT
Гематокрит, процент (%)
44
42-50
38-47
RET
Ретикулоциты, процент (%)
0,8
0,2-1,2
0,2-1,2
ЦП
Цветовой показатель крови
0,9
0,8-1,0
0,8-1,0
MCV
Средний объем одного эритроцита, фемтолитр (фл)
90
80-100
80-100
MCH
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, пикограмм (пг)
29
26-34
26-34
MCHC
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, грамм на децилитр (г/дл)
35
32-37
32-36
RDW
Анизоцитоз эритроцитов, процент (%)
12,5
11,5-14,5
11,5-14,5
СОЭ
Скорость оседания эритроцитов, миллиметр в час (мм/ч)
30
1-10
2-15
WBC
Лейкоциты, 10 клеток в 9 степени на 1 литр (109/л)
15
4,0-9,0
4,0-9,0
NEUT
Нейтрофилы, процент (%):
сегментоядерные формы
62
47-72
47-72
палочкоядерные формы
10
1-3
1-3
BASO
Базофилы, процент (%)
1
0-1
0-1
EO
Эозинофилы, процент (%)
3
0,5-5
0,5-5
MON
Моноциты, процент (%)
5
3-11
3-11
LYM
Лимфоциты, процент (%)
20
19-37
19-37
PLT
Тромбоциты, 10 клеток в 9 степени на 1 литр (109/л)
210
180-320
180-320
MPV
Средний объем одного тромбоцита, фемтолитр (фл)
8
7-10
7-10
PDW
Анизоцитоз тромбоцитов, процент (%)
16
15-17
15-17
PCT
Тромбокрит, процент (%)
0,2
0,1-0,4
0,1-0,4

Белки

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Общий белок, г/л
67
65-85
65-85
60-80
Альбумин, г/л
39
35-55
35-55
32-46
Глобулины, г/л:
альфа-1
1,9
1,4-3,0
1,4-3,0
1,2-5,3
альфа-2
6,6
5,6-9,1
5,6-9,1
6,8-10,5
бета
8,4
5,4-9,1
5,4-9,1
4,5-9,0
гамма
9,1
8,1-17,0
8,1-17,0
3,5-14,3
Фибриноген, г/л
3,6
2,0-4,0
2,0-4,0
1,2-3,8
Миоглобин, мкг/л
92
19-92
дек.76
окт.68
Трансферрин, г/л
2,8
2,0-3,8
1,85-4,05
2,0-4,0
Ферритин, мкг/л
210
30-310
22-180
7-140
ОЖСС, мкмоль/л
55,2
40,6-62,5
40,8-76,7
40,2-71,0
С-реактивный белок, мг/л
5
до 5
до 5
до 5
Ревматоидный фактор, МЕ/мл
10
до 14
до 14
до 14
АСЛО (антистрептолизин-О), Ед/л
220
до 200
до 200
до 150
Остеокальцин, нг/мл
33
14-43
ноя.43
40-250

Липиды

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Холестерин общий, ммоль/л
3,7
3,0-6,9
3,0-6,2
2,2-5,2
ЛПНП, ммоль/л
2,5
1,6-4,9
1,5-4,5
1,5-3,5
ЛПОНП, ммоль/л
0,72
0,15-0,68
0,13-0,63
0,1-0,5
ЛПВП, ммоль/л
1,5
0,7-1,6
0,8-2,1
0,9-1,9
Триглицериды, ммоль/л
1,25
0,45-3,70
0,40-2,20
0,34-1,48
Коэффициент атерогенности
1,6
2-3
1,7-2,8
1,5-2,5

Сахара

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Глюкоза, ммоль/л
4,8
3,3-5,5
3,3-5,5
2,5-5,5
Фруктозамин, мкмоль/л
265
205-285
205-285
195-271
Серомукоиды, ммоль/л
1,4
1,2-1,6
1,2-1,6
1,2-1,6

Ферменты

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
АлТ (АлАТ), Ед/л
38
до 41
до 35
до 30
АсТ (АсАТ), Ед/л
37
до 37
до 31
до 30
Альфа-амилаза, Ед/л
114
до 120
до 120
до 120
Креатинкиназа (КК, КФК), Ед/л
188
до 195
до 167
до 270
Тропонин I, нг/мл
<0,20 нг/мл
0,00-1,00
0,00-1,00

Тропонина Т
<0,1 нг/мл
<0,1 нг/мл
<0,1 нг/мл

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л
178
135-240
120-214
100-290
Гамма-глютамилтранспептидаза, Ед/л
35
до 49
до 32
до 23
Липаза, Ед/л
154
до 190
до 190
до 130
Фосфатаза щелочная, Ед/л
121
20-130
20-130
100-600
Фосфатаза кислая, Ед/л
0,45
0,1-0,63
0,1-0,63
0,67-1,07
Холинэстераза, Ед/л
897
5300-12900
4400-13500
6400-15500

Пигменты

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Билирубин общий, мкмоль/л
18,5
до 20,5
до 20,5
до 20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л
4,3
0,86-5,3
0,86-5,3
0,86-5,3
Билирубин непрямой, мкмоль/л
14,2
1,7-17,0
1,7-17,0
1,7-17,0

Азотистые соединения

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Креатинин, мг/л
12,3
8,4-13,6
6,6-11,7
2,0-11,0
Мочевина, ммоль/л
6,2
2,5-8,3
2,5-8,3
1,8-6,4
Мочевая кислота, ммоль/л
0,34
0,24-0,50
0,16-0,44
0,12-0,40

Электролиты

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Кальций, ммоль/л
2,25
2,15-2,50
2,15-2,50
2,2-2,7
Натрий, ммоль/л
138
135-150
135-150
130-145
Калий, ммоль/л
4,5
3,5-5,5
3,5-5,5
3,4-4,7
Магний, ммоль/л
0,75
0,65-1,0
0,65-1,0
0,65-1,0
Фосфор, ммоль/л
0,97
0,87-1,45
0,87-1,45
1,45-1,78
Железо, мкмоль/л
20,9
8,95-30,43
8,95-30,43
8,95-21,48
Хлор, ммоль/л
99
97-108
97-108
95-116

Общий анализ мочи


Показатель
Пациент
Взрослые
Дети
Color
Цвет
соломенный
от соломенного до темно-желтого
от соломенного до светло-желтого
Clarity
Прозрачность
100%
100%
100%
Smell
Запах
характерный, нерезкий
характерный, нерезкий
характерный, нерезкий
SG
Относительная плотность (удельный вес)
1017
1010-1026
1005-1024
pH
Кислотно-щелочная реакция
6
5,0-7,0
4,5-8,0
PRO
Белок, г/л
0,01
0,00-0,14
negative (отсутствует)
GLU
Глюкоза, ммоль/л
0,9
0,00-1,00
negative (отсутствует)
LEU
Лейкоциты, шт. в поле зрения
2
0-5
0-2
BLD
Эритроциты, шт. в поле зрения
0
0-3
0-1
Hb
Гемоглобин
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
BIL
Билирубин, мкмоль/л
11
0,00-17,00
0,00-17,00
UBG
Уробилиноген, мг/л
5,8
5,00-10,00
0,00-10,00
KET
Кетоновые тела (ацетон), ммоль/л
0,4
0,00-0,50
negative (отсутствует)
NIT
Нитриты
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
Эп. кл.
Эпителиальные клетки, шт.
2
0-3
0-1
Цил.
Цилиндры, шт.
1
0-2
0-2
Кристаллы солей, шт.
1
1-4
1-2
Бактерии, грибы и паразиты
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
Слизь
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)

Биохимический анализ мочи

Показатель
Пациент
Норма
Общее количество за сутки
1100 мл
1000 – 1200 мл
Плотность мочи
1,017 г/л
1,012-1,022 г/л
pH мочи
6
от 4,6 до 8,0
Общий белок
26 мг/дл
Менее 30 мг/дл
Амилаза
15 ед/л
1 – 17 ед/л
ГГТ
49 ЕД/ммоль CRE
49 ЕД/ммоль CRE
ЛДГ
6700 ед/8 ч
менее 8300 ед/8 ч
Альбумин
25 мг/сут
менее 30 мг/сут
Аминокислоты
137 мг/сут
от 50 до 200 мг/сут
Глюкоза
2,36 моль/л
не более 2,78 моль/л
Кетоновые тела (ацетон)
отсутствуют
отсутствуют
Нитриты
отсутствуют
отсутствуют
Мочевина
514 моль/сут
428–714 моль/сут
Мочевая кислота
2,35 моль/сут
1,48–4,43 моль/сут
Креатинин
137 мкмоль/кг
124–230 мкмоль/кг в сутки (мужчины); 97–177 мкмоль/кг в сутки (женщины)
Билирубин
отсутствует
отсутствует
Уробилиноген
27 мкмоль/л
от 0 до 35 мкмоль/л
Гемоглобин
отсутствует
отсутствует
Калий
87 ммоль/сут
30 – 100 ммоль/сут
Натрий
178 ммоль/сут
130 – 260 ммоль/сут
Фосфор
14,7 ммоль/сут
12,9 – 40 ммоль/сут
Кальций
4,5 ммоль/сут
2,5 – 7,5 ммоль/сут

Общий анализ кала

Показатель
Пациент
Норма
Макроскопические параметры
Консистенция
оформленный
оформленный
Цвет
коричневый
коричневый, темно-коричневый
Запах
характерный, нерезкий
характерный, нерезкий
Непереваренная пища
неперевариваемая растительная клетчатка
может присутствовать неперевариваемая растительная клетчатка
Слизь
отсутствует
отсутствует
Кровь
отсутствует
отсутствует
Гной
отсутствует
отсутствует
Паразиты, цисты
отсутствует
отсутствует
Химические параметры
Кислотность, pH
7,3
7,0-7,5
Скрытая кровь
отсутствует
отсутствует
Билирубин
отсутствует
отсутствует
Стеркобилин
присутствует
присутствует
Растворимый белок
отсутствует
отсутствует
Микроскопические параметры
Детрит
присутствует
присутствует в разных количествах
Аммиак
32 ммоль/кг
20-40 ммоль/кг
Крахмал
отсутствует
отсутствует
Нейтральные жиры
отсутствуют
отсутствуют
Жирные кислоты
отсутствуют
отсутствуют
Мыла
присутствуют в небольшом количестве
могут присутствовать в небольшом количестве
Перевариваемая растительная клетчатка
отсутствует
отсутствует
Волокна мышц и соединительной ткани
присутствуют в небольшом количестве
могут присутствовать в небольшом количестве
Лейкоциты
единицы в поле зрения
единицы в поле зрения
Дрожжевые грибки
отсутствуют
отсутствуют
Патогенная флора
отсутствует
отсутствует

Анализ кала на скрытую кровь

Скрытая кровь отсутствует.

Бактериологическое исследование кала

Тип флоры Показатель Пациент Груднички Дети старше 1 года Взрослые люди
Полезная флора (КОЕ/г) Бифидобактерии 109 1010 – 1011 109 – 1010 108 – 1010
Лактобактерии 107 106 – 107 107 – 108 106 – 108
Условно-патогенная флора (КОЕ/г) Пептострептококки 105 103 – 105 105 – 106 105 – 106
Эшерихия типичная 107 106 – 107 107 – 108 106 – 108
Эшерихия лактозонегативная ≤105 ≤105 ≤105 ≤105
Фузобактерии 108 ≤106 108 – 109 108 – 109
Бактероиды 109 107 – 108 109 – 1010 109 – 1010
Эубактерии 109 106 – 107 109 – 1010 109 – 1010
Энтерококки 106 – 108 105 – 107 105 – 108 105 – 108
Стафилококк сапрофитный и эпидермальный ≤104 ≤104 ≤104 ≤104
Вейлонеллы 105 ≤105 105 – 106 105 – 106
Клостридии ≤105 ≤103 ≤105 ≤105
Кандиды ≤104 ≤103 ≤104 ≤104
Другие условно-патогенные бактерии ≤104 ≤104 ≤104 ≤104
Патогенная флора (КОЕ/г) Сальмонеллы negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют)
Шигеллы negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют)
Иерсинии negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют)
Синегнойная палочка negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют)
Эшерихия гемолитическая negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют)
Стафилококк золотистый negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют) negative (отсутствуют)
Бактериологическое исследование слизи/плёнок с миндалин и задней стенки глотки
Результат: Рост Streptococcus pyogenes
Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц
Результат: Яйца остриц не выявлены
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
Результат: Высокая чувствительность к Амоксициллин, Цефотаксим, Джозамицин, Кларитромицин
Кожа осмотр
Лицо Осмотр
Язык Осмотр
Зев Осмотр
  1. Выбранные исследования проведены
  1. КТ

    МРТ

    Рентген

    Выбранные исследования проведены
  1. Выбранные исследования проведены
  1. Анализ крови

    Биохимический анализ крови

    Анализ мочи

    Анализ кала

    Другие исследования

    Выбранные исследования проведены
  1. ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Диагноз выставлен

КОНТЕНТ

АНТИБИОТИКИ

Бронхолитики

Кардиотонические средства

Анальгетики/жаропонижающие

Нитраты

Антикоагулянты

Антиагреганты

Тромболитики

Противорвотные средства

Спазмолитики

Диуретики

Инсулины

Бета-адреноблокаторы

Антигистаминные

Лечение назначено

1. Жалобы и анамнез

1. Жалобы и анамнез: Не все вопросы заданы

2. Физикальное обследование

2. Физикальное обследование: не проводилось

3. Инструментальные исследования:

УЗИ:

1. Жалобы и анамнез

КТ/МРТ/Рентген: Рентген:

1. Жалобы и анамнез

ЭКГ:

1. Жалобы и анамнез

4. Лабораторные исследования:

1. Жалобы и анамнез

5. Диагноз:

Основной:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:

6. Лечение:

60 сек

Внимание!

Вы отмечаете, что состояние пациента ухудшается: сознание заторможено, кожные покровы бледные, профузный пот.


Ваши действия:

Состояние пациента ухудшилось
Вы отмечаете кратковременное улучшение сознания пациента, но затем состояние возвращается к исходному уровню
Остановка дыхания и сердцебиения! Несмотря на дальнейшие реанимационные мероприятия, пациент умер
АД = 40/10 мм рт.ст., PS = 100, нитевидный

Ваши действия:

Состояние пациента ухудшилось
Без эффекта, состояние не изменилось
Поздравляем!
Состояние пациента постепенно улучшилось и стабилизировалось.
Но что же было, какое возникло осложнение?
Продолжение следует…

Эпидемиологический анамнез

Контакт в садике с ребёнком у которого была выявлена ангина
Нет сведений

Жалобы

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Аллергологический анамнез

Раздел находится в разработке